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Étape
1
sur 6
Informations personnelles
Genre
*
Femme
Homme
Autre
Nom
*
Prénom
Nom
Date de Naissance
*
JJ
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MM
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AAAA
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1922
1921
1920
Nationalité
*
E-mail
*
Téléphone
Adresse
*
Adresse 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
Filière et année d'étude
*
Situation familiale
*
Célibataire
Concubinage
Marié/Pacsé
Nombre de personnes à charge dans le foyer (vous excepté)
Valeur sélectionnée :
0
Conditions de logement
*
Résidence CROUS
HLM
Domicile Parental
Colocation (hors CROUS)
Location (hors CROUS)
Propriétaire
DIGI (logement intergénérationnel)
Logement chez un tiers
Pas de logement
Êtes-vous boursier ?
*
Non
Oui
(Bourse du CROUS, de la région, de votre ambassade...)
Exercez-vous une activité salariée ?
*
Non
Oui
Quel est votre temps de travail moyen par semaine ? (en heures)
*
Suivant
Une petite explication avant de continuer...
Les pages suivantes recensent vos ressources et dépenses pour le mois. Vous devez inscrire toutes vos ressources dans les catégories appropriées. Si vous avez des ressources supplémentaires, vous pourrez les inscrire dans la case commentaire.
Concernant les dépenses, Vous devez inscrire toutes vos charges fixes (loyer, électrcité, etc) exceptées celles liées à l’alimentation, aux loisirs.
Le total des ressources/charges doit correspondre à la somme de toutes les ressources/charges que vous avez inscrites dans le tableau.
Les informations nous permettront de calculer votre reste à vivre, c’est à dire ce qu’il vous reste pour le mois pour les dépenses alimentaires, pour vos loisirs… Et de vous fournir une aide adaptée.
Si vous avez des questions concernant les ressources, n’hésitez pas à nous envoyer un mail à
agorae@interasso.fr
Voici un exemple :
Ressources Mensuelles
Dépenses Mensuelles
Bourse
0
Loyer
300
Allocation logement
130
Electricité
60
Revenus
150
Gaz
0
Gratification de stage
0
Eau
0
Aides familiales
200
Forfait de téléphone
10
Allocations familiales
0
Internet
0
Allocation adulte handicapé
0
Mutuelle
15
Indemnités de chômage
0
Assurance logement
4
FNAU
0
Assurance véhicule
0
ASSA
0
Frais de scolarité
14
(170€/12)
Prêt bancaire
100
CVEC
7,50
(91€/12)
Frais de transport / carburant
15
Remboursement (Emprunt, trop‐perçu CAF/CROUS…)
0
Taxe d’habitation
25
(300€/12)
Frais de garde
0
Total des ressources mensuelles
580
Total des charges mensuelles
450,5
Précédent
Suivant
Ressources mensuelles
Indiquez les montants associés à chaque catégorie. Pour les ressources annuelles, vous pouvez diviser le montant à l’année par 12 et inscrire le montant obtenu
Bourse
(Bourse du CROUS, de la région, de votre ambassade...)
Allocation logement
(APL versée par la CAF)
Revenus
(Travail rémunéré)
Gratification de stage
Aides familiales
(Aides financières que vous recevez d’un membre de votre famille ou entourage)
Allocations familiales
(CAF hors APL)
Allocation adulte handicapé
Indemnités de chômage
FNAU
(Fond national d’aide d’urgence)
ASAA
(Aides spécifiques annuelles du CROUS)
Prêt bancaire
Autres ressources/commentaires sur les ressources…
Si vous avez d’autres ressources pour le mois, vous pouvez les inscrire dans la case ci-dessus. Si vous avez des commentaires à faire sur vos ressources, n’hésitez pas à l’écrire également, cela nous permettra de comprendre au mieux votre situation.
Total des ressources mensuelles
Total des ressources mensuelles
*
Il s’agit du total des ressources que vous avez pour le mois. Le montant doit correspondre à la somme de tous les montants inscrits au dessus.
Précédent
Suivant
Charges mensuelles
Indiquez les montants associés à chaque catégorie. Pour les dépenses annuelles, vous pouvez diviser le montant à l’année par 12 et inscrire le montant obtenu
Loyer
(total, sans déduction des APL)
Electricité
Gaz
Eau
Forfait de téléphone
Internet
Mutuelle
(Complémentaire santé)
Assurance logement
Assurance véhicule
Frais de scolarité (à diviser par 12 si leur paiement est annuel)
CVEC (91€, à diviser par 12 si vous y êtes assujetti)
Frais de transport ou carburant
Remboursement (Emprunt, trop‐perçu CAF/CROUS…)
Taxe d’habitation
Frais de garde
Autres dépenses/commentaires sur les dépenses…
Si vous avez d’autres dépenses pour le mois, vous pouvez les inscrire dans la case ci-dessus. Si vous avez des commentaires à faire sur vos dépenses, n’hésitez pas à l’écrire également, cela nous permettra de comprendre au mieux votre situation.
Total des charges mensuelles
Total des charges mensuelles
*
Il s’agit du total des charges que vous avez pour le mois. Le montant doit correspondre à la somme de tous les montants inscrits au dessus.
Précédent
Suivant
Pièces à joindre avec le dossier
Copie de la carte étudiante ou du certificat de scolarité
*
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Vous pouvez également nous joindre d’autres documents (factures, etc) afin de justifier votre demande (10 maximum)
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Informations complémentaires
Comment avez-vous connu l'Agoraé
*
Aimeriez‐vous vous impliquer dans le projet de l’AGORAé ? (tenir des permanences à l’épicerie, nous aider à organiser des activités…)
Avez‐vous des remarques à ajouter ?
Attestation sur l'honneur
*
Je certifie sur l’honneur que l’ensemble des informations fournies sont exactes
Les informations collectées sont destinées au seul traitement par InterAsso Grenoble Alpes, vous pouvez les consulter, les rectifier ou les supprimer sur simple demande à l'adresse contact@interasso.fr
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